Apandisit nedir?
Körbağırsağın (çekum), apandis (appendiks) adı verilen solucansı uzantısının iltihaplanmasına apandisit veya akut apandisit adı verilir. Birçok hastalıkla karışabilir ve ciddi oranda komplikasyonlara neden olabilir.

Apandis vücudun hangi bölümünde yer alır?
Apandis (appendiks), 2 ile 20 cm arasında ve ortalama 11 cm uzunluğunda ve karın boşluğunun sağ alt bölümünde yer alan bir organdır. Ancak, apandis oranının ucu; % 65 oranında kör bağırsağın (çekum) arkasından (retroçekal) yukarı doğru ve % 35 oranında leğen kemiği içine (intrapelvik) doğru uzanır. Apandis ucunun kör bağırsağın (çekum) arkasında (retroçekal) yer aldığı olguların % 20’sinde serbest olarak ve % 5’inde ise ekstraperioneal olarak yer alır. Çok ender olarak, organları ters yerleşimli olan hastalarda karın boşluğunun sol alt tarafında yer alabilir.

Apandis organının görevi nedir?
Apandis organının anne karnındaki dönemde geliştiği ve daha sonra bir işlevi olmadığına inananlar bulunmaktadır. Buna karşın, Charles Darwin ilk canlılarda apandisin yaprakların sindirimine yaradığını açıklamıştır. Birçok yazar tarafından apandis organının bağışıklık sisteminde ve yararlı bağırsak bakterilerinin üretilmesinde görevi olduğu kabul edilmektedir. Apandiste yer alan endokrin hücreler, bebek daha ana rahminde iken, biyojenik aminler ve peptid hormonlar salgılayarak biyolojik kontrol (homeostaz) mekanizmalarında görev alırlar.

Akut apandisit neden olur?
• Tıkanma: Apandis’in iç boşluğunun mikroplar (Schistosoma veya Strongyloides, vb.), kalsiyum tuzları veya dışkı tıkaçları ile (meyve çekirdeği, ay çekirdek vb.) tıkanması ile oluşur. Bu nedenle apandis organının içi şişer ve ödem yapar, lenf akımı ve toplar damar dolaşımının tıkanması nedeniyle apandis organında bakteriler toplanır ve delinme (perforasyon) oluşabilir. Apandisit delinmesi durumunda, karın zarına (periton) yayılarak, çok ciddi bir sorun olan karın zarı iltihabına (peritonit) neden olur.

• Enfeksiyon: Ayrıca, lenf bezlerinin Crohn hastalığı, amipler ile enfeksiyon sonrasında şişmesi sonucunda lenfoid hiperplazi denilen tablo ortaya çıkar.

• Yaralanma: Bazı çalışmalarda, çok ender de olsa karın bölgesine ait yaralanmalardan (travma) sonra apandisit geliştiği bildirilmiştir.

• Kolonoskopi: Shaw ve ark. kolonoskopi tetkiki sonrasında apandisit gelişen toplam 21 ayrı çalışma belirlemişlerdir.

• Tekrarlama: 1997’de Barber ve ark. apandisit nedeniyle ameliyat olan hastaların % 6.5’inde bulguların tekrarlayabileceğini belirlemişlerdir. Bu sorunun apandiks organının bırakılan kök (stumpf) kısmında veya bu apandis kökünün (güdük) uzun kalması nedeni ile olabileceği düşünülmektedir. Bu hasta grubunda, ailevi akdeniz ateşi veya FMF hastalığı da düşünülmelidir.

Akut apandisit ne sıklıkta olur?
• Apandisit nüfusun yaklaşık % 7’sinde ve her yıl başına 1,000 kişiden birinde görülür. Yaşam boyu apandisite yakalanma olasılığı % 7-10 arasında değişir.
• Erkeklerde kadınlara oranla 1.4 kat daha fazla rastlanır.
• Tüm cerrahi girişimlerin % 2’si ve acil girişimlerin yaklaşık % 50’si apandisit nedeniyle yapılmaktadır.
• Bebeklik çağında ender görülür, çocukluk ve özellikle ergenlik çağında çok sık ortaya çıkar. Ortalama rastlanma yaşı 22’dir.
• Yüksek lifle beslenen toplumlarda daha düşük oranda izlenir.

Akut apandisit hangi hastalıklarla karışır?
• Apandajit
• Bağırsak divertiküliti
• Ailevi Akdeniz ateşi (FMF hastalığı)
• Kabızlık
• Bağırsak iltihabı (gastroenterit, Yersiniozis)
• Crohn hastalığı
• İdrar yolunda (üreter) taş
• İdrar yolu iltihabı
• Dış gebelik
• Endometriozis
• Rahimde myom
• Kadın yollarının (tüpler ve yumurtalıklar) iltihabı
• Yumurtalık kisti düğümlenmesi (torsiyon)
• Karın içi apse
• Meckel divertikülü
• Mezenterik lenfadenit (bağırsak lenf bezlerinde iltihaplanma)
• Mezenterik iskemi (bağırsak damarlarının tıkanması)
• Bağırsak kanseri
• Omentum torsiyonu (bağırsakların üzerindeki yağ tabasının kendi etrafında dönerek boğulması)
• Uyluk kasında (psoas) apse
• Rektus kasında kanama (hematom)
• Safra kesesi iltihabı (kolesistit)
 

Akut apandisit ne tür yakınmalara yol açar?
• İştah kaybı: hastaların % 50’sinde görülür
• Bulantı ve kusma: hastaların % 60-90’ında görülür
• Ateş
• İshal ve kusma: hastaların % 20’sinde görülür
• Karın ağrısı: hastaların % 25’inde görülür ve öncelikle göbek çevresinden başlayıp, karın sağ alt kesimine yerleşir, bu belirtilerin tanıda % 80 gibi değeri vardır.
• İdrar sorunları: Bazı hastalarda idrar yapma güçlüğü olabilir veya idrardan kan gelebilir.
Hastaların % 80’inde belirtiler 48 saatten beri mevcuttur. Ancak, % 2 civarında hastada, yakınmalar iki haftaya kadar uzayabilir.

Akut apandisitin muayene bulguları nelerdir?
• Akut apandisit hastalarının % 96’sında karın sağ alt bölümünde hassasiyet olur. Muayene sırasında hasta bu bölümünü kasar ve şiddetli ağrı hisseder (Mc Burney belirtisi).
• Karın sol alt tarafına sağ tarafa doğru basıldığında ağrı hissedilir (Rovsing belirtisi).
• Sağ bacak yukarı doğru büküldüğünde (obturator belirtisi) veya geriye doğru büküldüğünde (psoas belirtisi) hasta ağrı hisseder.
Akut apandisitin varlığında hangi tetkikler uygulanır?
• Lökosit: kanda iltihabı gösteren bu değer hastaların % 80-85’inde yüksektir.
• CRP: yine iltihabı gösteren bu kan tetkiki % 95 oranında tanıda yararlıdır.
• Karın röntgeni: % 10 oranında tanıda yararlıdır.
• Ultrasonografi (USG): % 85-90 oranında tanıda yararlıdır.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): % 90-95 oranında tanıda yararlıdır.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): % 90-95 oranında tanıda yararlıdır.
 

Akut apandisitin tedavisi nasıl gerçekleştirilir?

Önlemler
Öncelikle, hastanın sıvı ve katı gıdaları alması yasaklanır ve serum ile bazı antibiyotikler verilir. Son yıllarda delinme (perforasyon) ve bağırsakta tıkanma gelişmeyen vakalarda, antibiyotik vererek hastayı izleme, konservatif yaklaşım veya ameliyatsız apandisit tedavisi de gündemdedir.

Ameliyat
Apandisit tedavisi sınırlı istisnalar dışında apandis organının yerinden alınmasıdır. Bu işlem klasik cerrahi yöntem veya laparoskopik cerrahi yada kapalı ameliyat ile yapılabilir. Laparoskopik veya kapalı yöntemle apandisit ameliyatı, klasik olarak üç delikten gerçekleştirilir, ancak iki delikten veya tek delikten de veya doğal boşlukları kullanarak ‘’NOTES yöntemi’’ ile gerçekleştirilebilmektedir.

Apandisit ameliyatı sonrası
Styrud ve ark. apandisit ameliyatı sonrasında ortalama olarak 10 gün kadar işten geri kalma süresi olduğunu bildirmişlerdir; ancak, genelde apandisit ameliyatı, 4-7 gün işten geri kalmaya neden olur. Ingraham ve ark. 32,683 apandisitli hastanın sonuçlarını incelemişler ve açık ameliyat uygulanan apandisit olgularında komplikasyon oranını % 8.8 ve laparoskopik ameliyat uygulananlarda ise % 4.5 olarak belirlemişlerdir.

Laparoskopik (kapalı) ameliyatlarda apandisit nasıl sınıflandırılır?
Gomes ve ark. laparoskopik (kapalı) apandisit ameliyatlarında kullanılmak üzere bir sınıflandırma geliştirmişlerdir.
• Derece 0: normal
• Derece 1: kızarık ve ödemli apandis
• Derece 2: apandis üzerinde sümüksü bir tabaka (fibrin) olması
• Derece 3a: apandisin bir bölümünde çürüme (nekroz) olması
• Derece 3b: apandisin kökünde çürüme (nekroz) olması
• Derece 4a: apse olması
• Derece 4b: karın zarında bölgesel iltihap (lokal peritonit) olması
• Derece 5: karın zarında yaygın iltihap (jeneralize peritonit) olması
Apandisit olgularının ortalama % 10’unda ameliyat sırasında apandis organı normal (negatif, derece 0) bulunmaktadır. Ancak, bu oran gebelerde % 50’ye dek çıkabilmektedir.

Açık ve laparoskopik (kapalı) apandisit ameliyatlarının farkı nedir?
• İlk laparoskopik veya kapalı yöntemle apandisit ameliyatı, Kurt Semm tarafından 1981 yılında gerçekleştirmiş ve 1983 yılında yayınlamıştır. Laparoskopik yöntem özellikle doğurganlık çağındaki kadınlarda üreme organlarına ait sorunları ayırt etmede ciddi yararlar sağlar.
• Laparoskopik yöntem ile gerçekleştirilen ameliyatların daha ağrısız seyrettiği bilinmektedir.
• Klasik yöntemle başarı oranı % 90-95 iken, laparoskopik yöntem ile % 90’dır.
• Page ve ark. 3,025 açık apandisit ameliyatı olan hastanın sonuçlarını 14,174 laparoskopik yöntemle apandisit ameliyatı olan hastayı karşılaştırmışlar ve yüzeyel (deriye ait) cerrahi yara enfeksiyonlarının açık ameliyatlarda % 4 ve laparoskopik ameliyatlarda % 1.2 oranında görüldüğünü belirtmişlerdir. Buna karşın, laparoskopik ameliyatlarda görüntüyü sağlamak amacı ile kullanılan CO2 gazının basınçla mikropları yayma etkisi nedeni ile ameliyat sonrası karın içi apse (intra-abdominal apse) gelişme oranı, açık ameliyata oranla daha fazladır.
• Laparoskopik ameliyatlarda teknik güçlükler nedeni ile ortalama % 4-9 oranında açık ameliyata geçme gereği doğabilmektedir.
 

Tek delikten (SİLS) apandisit ameliyatı nedir?
Laparoskopik cerrahinin teleskop ve cerrahi aletlerin tümünün göbekteki tek bir delikten girilerek ameliyatın gerçekleştirilmesine, tek delikten laparoskopi veya ‘’single incision laparoscopic surgery veya kısaltılmış adı ile ‘’SİLS’’ adı verilmektedir. Tek delikten laparoskopi yönteminde, laparaskopik ameliyatlarda kullanılan üç-dört adet 0.5 – 1 cm’lik delik yerine, göbek deliğinden açılan 2 cm’lik tek bir delikten ameliyat gerçekleştirilmektedir. Esposito 1998 yılında, tek delikten ilk apandisit ameliyatını gerçekleştirmiştir.

NOTES yöntemi ile apandisit ameliyatı nedir?
Mide, bağırsak ve vajina gibi organlar delinerek, karın içinde çeşitli ameliyatların gerçekleştirilmesine, doğal açıklıklardan gerçekleştirilen endoskopik cerrahi ‘’natural orifice transluminal endoscopic surgery’’ veya ‘’NOTES’’ adı verilmektedir. Palanivelu ve ark. 2008 yılında, vajina yolunu kullanarak ilk apandisit ameliyatını gerçekleştirmişlerdir. Cerrahların ciddi bir bölümü, sağlıklı organların delinmesi veya bütünlüğünün bozulması ile gerçekleştirilen bu ameliyatlarda, gerçekte sorunu olmayan dokulara zarar verildiğini savunmakta ve bu nedenle pek tercih etmemektedirler. Bu mantıkla Roberts ve ark. vajina yolu kullanılarak veya ‘’NOTES tekniği’’ ile gerçekleştirilen apandisit ameliyatlarını incelediklerinde, bu ameliyat tekniğinin kadınların cinsel fonksiyonları üzerine olumsuz bir etkisinin olmadığını saptamışlardır.

Ameliyatsız apandisit tedavisi mümkün müdür?
İlk olarak 1952 yılında 47 apandisit hastasının 42’sini (% 89) antibiyotik ile tedavi edildiği bildirilmiştir. Daha sonra, 1957 yılında benzer şekilde Coldrey, 471 apandisit hastasını sadece antibiyotik ile tedavi etmiş ve hastalardan birisi yaşamını yitirmiş, 9’unda ise gelişen karın içi apse boşaltılmış ve % 20’sinde kısa sürede apandisit bulguları tekrarlamış ve % 10’una apandisit ameliyatı uygulanması gerekmiştir. Ardından İsveç’ten Eriksson ve Granström 40 apandisit hastasının 20’sine antibiyotik vermiş ve 20’sini ise ameliyat etmişlerdir. Antibiyotik verilen apandisit hastalarının % 35’ine, bir yıl içindeki süreçte apandisit ameliyatı gerektiğini belirlemişlerdir.

1977 yılında Çin’den bir çalışmada, apandisit tanısı konulan 500 hastanın 425’ini (% 85) antibiyotik veya alternatif tıp yöntemleri ile iyileştirdikleri bildirilmiştir. Benzer şekilde Adams, Amerikan denizaltılarında görevli 9 askerde belirlenen apandisit sorununun antibiyotik ile tedavi edildiğini bildirmiştir. Gurin ve ark. ise 1975 – 1987 döneminde, Sovyet gemilerinde görev yapan ve apandisit saptanan 252 denizcinin antibiyotik ile tedavi edildiğini belirtmişlerdir. Kaminski ve ark, antibiyotik ile tedavi ettikleri 864 apandisit hastasını dört yıl boyunca izlemişler ve olguların sadece % 5’inde hastalığın tekrarladığını rapor etmişlerdir.

Ameliyatsız apandisit tedavisinin zayıf noktaları nelerdir?
Antibiyotik verilen apandisit sorunu hastaların hastanede yatırılarak tedavi edilmeleri gerektiğinden:
• Hastanede en az iki günlük uzun yatış süreleri
• İlaç tedavisi sırasında apandisit delinmesi (perforasyon), bağırsak yapışıklığı, bağırsak düğümlenmesi, plastron vb. komplikasyonlar görülebilmesi
• Uzun süreli antibiyotik kullanımı gereği: çalışmalarda genellikle hastanede en az iki gün ve taburcu edildikten sonra ortalama 10 gün süre ile antibiyotik verilmesi gerekmeketedir.
• Ameliyatsız tedavi yapılsa bile, ilerleyen süreçte, hastaların ortalama % 14’ünde tekrarlayan apandisit nedeni ile hastane başvurusu, yatışı ve ameliyat gereği gibi zayıf noktaları veya dezavantajları mevcuttur.
 

Akut apandisitin komplikasyonları nelerdir?
• Yara enfeksiyonu
• Yarada açılma olması
• Bağırsak düğümlenmesi
• Bağırsak yapışıklığı
• Karın ve leğen kemiği (pelvis) içinde apse gelişimi
• Ayrılan apandis kökünde iltihap gelişmesi
• Apandisit nedeniyle yaşamı yitirme (mortalite) oranı % 0.2-0.8 kadardır, 70 yaşın üzerindeki kişilerde bu oran % 20’ye dek çıkabilir.
• 18 yaş altında ve 50 yaşın üzerinde olan kişilerde apandisit delinmesine (perforasyon, perfore apandisit) daha sık rastlanılır.
• Plastrone apandisit
• Sepsis
• Pyeflebit
 

Plastrone apandisit ne demektir?
Apandis organının şiddetli olarak iltihaplanması veya delinmesi (perforasyon) sonrasında vücut bu bölgeyi omentum adı verilen bağırsakları çevreleyen yağlı doku veya ince bağırsaklarla sararak ‘’plastron’’ adı verilen sert bir kitle oluşturur. Bu kitle vücudun kendi kendine sorunu halletmeye çalışması nedeniyle oluşur. Bu kitle sıklıkla karın sağ alt bölümünde sert bir şekilde ele gelir. Plastrone apandisit tanısında sıklıkla, ultasonografi veya bilgisayarlı tomografi gibi tetkikler kullanılır. Tedavisinde ise güçlü antibiyotikler kullanılır. Bu hastalar erken dönemde apandisit ameliyatına alınırsa, ameliyat sırasında sertleşmiş iltihabi doku ile sağlıklı bağırsakları ayırt etmek zor olduğundan bağırsak delinmesi (perforasyon) ve bağırsak fistülü gelişme olasılığı yükselir ve bu nedenle bu hasta grubunda erken dönemde değil de, sıklıkla bu tablonun gelişmesinden iki ay sonra apandis organı ameliyatla alınır. Bu durumda apandis organının alınmaması halinde tekrar apandisit olma olasılığı % 7 ve kanser gelişme olasılığı ise % 1’dir.

Sepsis ne demektir?
Apandis organının iltihaplanması sonrasında bakterilerin kana karışması ve kanda zehirlenme oluşturmasına ‘’sepsis’’ adı verilir. Bu durumdaki bir hastada, şiddetli karın ağrısı, yüksek ateş, terleme, yüksek nabız, baygınlık hissi ve koma hali görülür. Bu hastalarda: ameliyatla karın boşluğunun iltihaptan arındırılması, yoğun antibiyotik ve yoğun bakım tedavisi gerekir.

Pyeflebit ne demektir?
Apandisit durumunda apandis organı etrafındaki bakterilerin ‘’portal ven’’ adı verilen bağırsaklardan kanı karaciğere taşıyan ana toplar damarın iltihaplanmasına verilen addır. Bu damar (portal ven) aracılığı ile mikroplar karaciğere yerleşebilir.

Hangi hastalarda apandisit durumunda dikkatli olunmalıdır?
• Çocuklar: çocukların sıklıkla ağrıyı tam olarak tanımlayamadıklarından, apandisit tanısı çocuklarda güç olabilir.
• Yaşlılar: ileri yaşla birlikte kabızlık, romatizmal durumlar vb. zaten süregelen sorunlar olması nedeniyle yaşlılar apandisit durumunda olağanüstü bir durum olduğunu fark edemeyip, doktora geç başvurabilirler.
• Gebeler: apandisit sorununa her 2,000 gebelikten birinde ve sıklıkla gebeliğin ilk 6 ayında rastlanır. Rahmin aşağıdan yukarıya doğru büyümesi ile birlikte apandis organı da yukarı ve sağa doğru yer değiştirir, bu nedenle gebelerde ağrı normale oranla karın sağ alt bölümü yerine karın sağ orta veya karın sağ üst bölümünde hissedilebilir. Gebelerde yapılacak olan apandisit ameliyatının % 10-15 oranında erken doğuma, % 3-5 oranında bebeğin ölümüne neden olduğu ve delinmiş (perfore) apandisit varlığında bu oranların beş kat artabildiği bilinmektedir. Kirshtein ve ark. çalışmasında, genelde apandisit olgularında % 15 civarında olan delinme (perforasyon) oranının, gebelerde % 43’e dek çıkabildiği belirlenmiştir. Yuk ve ark. Güney Kore’de gerçekleştirdikleri araştırmalarında, bir yılda 13.403 apandisit ameliyatının gerçekleştiğini, bunlarda 6.153’ünün kadın olduğu ve sadece 99’unun (% 0.73) gebe olduğu belirlenmiştir.
• Bağışıklık sistemi zayıflamış olan hastalar: kronik böbrek yetersizliği (KBY), karaciğer sirozu, AİDS hastalığı, kortizon veya bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanımı ve kanser gibi hastalıkların varlığında akut apandisit geç veya zayıf belirti verebilir ve gecikme sonucunda delinmeye neden olabilir. Bu nedenle, bu tür durumlarda çok daha dikkatli olmakta yarar vardır.
 

Apandis organında kanser olabilir mi?
Evet çok ender olarak apandis organında kanser olabilir.

• Apandis kanseri: Sindirim sisteminde yer alan her 200 kanserden bir tanesinin, apandis organından kaynaklandığı bilinmektedir. Apandisit ameliyatlarından sonra apandis organının doku incelemesinde, ortalama olarak, % 0.1- 1.0 olasılıkta apandis veya apendiks kanserine rastlanmaktadır. Apandis tümörlerinin % 10’unu oluştururlar.

• Karsinoid tümör: Her 300 apandisit ameliyatından bir tanesinde ise karsinoid tümöre rastlanır. Karsinoid tümörler, apandis tümörlerinin yaklaşık % 50’sini oluştururlar. Bu hastalarda ortalama 5 yıllık sağ kalım % 85 civarındadır.

• Adenokarsinoid tümörler: Apandisten kaynaklanan adenokarsinoid tümörlere goblet hücreli kanser adı da verilir. Adenokarsinoid tümörlerde, hem kanser, hemde karsinoid tümörlerin özellikleri bulunur ve bu nedenle bu adı alırlar. Bu tümörlerin seyri biraz daha kötüdür ve ortalama 5 yıllık sağ kalım % 78 civarındadır.

• Psödomiksoma peritonei: Apandisten kaynaklanan ve hücre içermeyen sadece müsin içeren tümörlerdir. Apandis tümörlerinin % 20’sini oluştururlar. Bu tümörler adeta jöle görünümünde olup, hayli büyük olurlar ve 10-15 kg ağırlığa kadar çıkabilirler. Karında şişlik, huzursuzluk, fıtıklaşma, bağırsak düğümlenmesi, yumurtalıkta kitleler ile kendini gösterir.

• Taşlı yüzük hücreli karsinom: çok ender görülen ancak çok saldırgan bir tümör tipidir. Bu tümör ağırlıklı olarak mide ve kalın bağırsakta görülür ve nadiren apandiste yerleşir.

• Paraganglioma: böbreküstü bezi, damarlar ve sinirlerin kenarlarında yer alan tümörlerdir. Sıklıkla iyi huylu olarak kabul edilirler ve cerrahi olarak çıkartılmaları, tedavi için yeterlidir.
Apandis organında kanser belirlenmesi durumunda kalın bağırsağın sağ yarısının alınması gerekir ve bu girişime sağ hemikolektomi adı verilir. Bu ameliyatlar geçmişte açık cerrahi ile gerçekleştirilirken, günümüzde özellikle kanser cerrahisi (Onkolojik Cerrahi) deneyimi olan cerrahlar tarafından laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi ile gerçekleştirilmektedir. Bu hasta grubunda 5 yıl sağ kalım % 80 ve 10 yıl sağ kalım ise ortalama % 60 civarındadır