Gastrointestinal stromal tümör (GIST) nedir?
Gastrointestinal stromal tümör (GİST), mide-bağırsak sisteminin bağ dokusundan kaynaklanan tümörlerine verilen addır. Bu tümörler bağırsakların damarlarının geçtiği mezenter adı verilen yağlı dokudan veya omentum adı verilen bağırsakları örten mezenkimal ve yağlı tabakadan kaynaklanırlar.

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) ne sıklıkta olur?

• Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) her bir milyonda 10 ile 20 kişide görülür. ABD’de yılda 3,000 – 4,000 arasında yeni GİST olgusu bildirilmektedir.
• Tüm sindirim sistemi tümörlerinin % 0.1-3’ünü oluştururlar.
• Geçmişte bu tümörlere leiomyom veya leiomyosarkom adı verilmekte idi, ancak 1983 yılında Mazur ve Clark bu tanımlamayı getirdiler.
• Tümörlerin büyüklükleri ortalama 5-8 cm arasında olup, 1-40 cm arasında değişebilmektedir.
• 50-80 yaş grubunda (ortalama 60 yaş) daha fazla rastlanır
• Cinsiyet farkı gözetmez.
• Sindirim sisteminin kanser ve lenfomadan sonra üçüncü sırada görülen tümörleridir.
Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) neden olur?
Hastaların % 80-90’ında bir proto-onkogen olan ‘’c-kit mutasyonu’’ vardır. GİST olgularının % 5’inden azının, kalıtımsal olduğu belirlenmiştir. Aynı zamanda genç kadınlarda görülen ve Carney triadı adı verilen midede GİST, akciğerde kondromlar ve sürrenal dışı paraganglionomalar ile seyreden bir hastalık saptanmıştır.

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) hangi organlarda yer alır?
Bağırsak duvarındaki interstisyel Cajal hücrelerinden kaynaklanırlar. Yemek borusundan, rektum adı verilen kalın bağırsağın son bölümüne dek görülebilirler, ancak en sık görüldüğü organlar mide ve ince bağırsaktır.

• Mide: % 50 – 60
• İnce bağırsak: % 20-30
• Kalın bağırsak: % 5
• Yemek borusu: % 5
• Karın boşluğu: % 5
• Omentum: çok nadir

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) nasıl belirti verir?
– Bitkinlik ve halsizlik
– Karın şişkinliği
– Bağırsak tıkanıklığı
– Yutma güçlüğü
– Sarılık
– Dışkılama alışkanlıklarında değişiklikler
– Makattan kanama
– Kansızlık (anemi)
– İstem dışı zayıflama

Olguların % 70’inde yukarıdaki belirtiler gözlenirken, % 30’unda ise herhangi bir belirti görülmez ve görüntüleme yöntemleri ile tesadüfen saptanırlar.

Gastrointestinal stromal tümörlerin (GİST) tanısı nasıl konulur?
Gastrointestinal stromal tümörlerin (GİST) % 75’inin tanısı 4 cm çapın altında iken ve bir radyolojik görüntüleme tetkiki ile konulur. Sıklıkla 4 cm’in üzerinde olan tümörler bası etkisi yaratarak, belirti verirler.

• Ultrasonografi
• Bilgisayarlı tomografi (BT),
• Gastroskopi
• Kolonoskopi
• Kapsül endoskopisi
• Enteroklizis
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
• Pozitron emisyon tomografisi (PET/BT)
– Endoskopik ultrasonografi (EUS): tanıda çok yararlıdır, hem endoskopik olarak tümörü görüntülemeye, hem de ucundaki ultrason aracılığı biyopsi almak için daha detaylı tanı olanağı sağlar.
– C-kit pozitifliği: GİST olgularında % 95 oranında CD117 molekülünde ve % 80 oranında CD34 molekülünde, yoğun boyanma, pozitiflik veya mutasyon mevcuttur.
Tetkikler sonuçlarında mide yerleşimli GİST olgularının % 20-25’inde ve ince bağırsak yerleşimli GİST olgularının % 40-50’isnde kötü huylu veya habis hücreler (malignite) belirlenmektedir.

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) nasıl sınıflandırılır?
Fletcher ve ark. 2002 yılında gastrointestinal stromal tümörleri risk düzeylerine göre sınıflandırmışlardır.

Risk Tümör çapı (cm) Mitoz sayısı (mikroskopta 50 büyütme ile)
Çok düşük risk 2 cm’den küçük 5’den az
Düşük risk 2-5 cm arası 5’den az
Orta derecede risk 5 cm’den küçük
5-10 cm arası 6-10 arasında
Yüksek risk 5 cm’den büyük 10’dan fazla

Gastrointestinal stromal tümörlerin (GİST) tedavisi nasıl yapılır?
GİST tedavisi ve takibi Genel Cerrahi, Medikal Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Gastroenteroloji, Patoloji ve Radyoloji Uzmanları’nın ortaklaşa çalışmaları ile gerçekleştirilir.

1. Endoskopik tedavi
Özellikle, mide ve rektum yerleşimli gastrointestinal stromal tümörlerin tedavisinde 2 cm çapın altındaki tümörlerde, endoskopik tedavi tercih edilmektedir. Buradaki ana mantık, henüz büyük çapa erişmemiş tümörlerin, gastroskopi veya kolonoskopiyöntemleri ile tamamının çıkartılmasıdır ve bu teknik ‘’endoskopik mukozal rezeksiyon’’ veya ‘’EMR’’ olarak adlandırılmaktadır. Mide yerleşimli gastrointestinal stromal tümör varlığında, Huang ve ark. 69 olguda, Chun ve ark. 35 olguda ve Zhang ve ark. 22 olguda gastroskopi yöntemi ile başarı ile tümörün tamamını çıkartmışlardır. Teknik olarak, elektrokoter veya Argon lazer (APC) ile tümörün sınırları işaretlenir, çıkartılacak bölümün altına, kanama olmasını engellemek amacı ile serum ile sulandırılan Adrenalin enjekte edilir veya endoskopik bant konulur ve sonra tümör endoskopik bıçak ile çıkartılır ve tabanı koter ve Argon lazer (APC) ile yakılır. Buna rağmen kanama olması durumunda endoskopik klipsler ile kanama durdurulur. Bu yakma veya kesme işlemleri sırasında çekinilen komplikasyonlar, mide veya bağırsaktan kanama veya delinme (perforasyon) olmasıdır. Delinme oluşması durumunda, uygun olgularda endoskopik olarak klips veya dikiş ile bu delik kapatılabilmektedir. Deliğin kapatılamaması durumunda buradan sızıntı olması ile karın içinde apse gelişimi veya karın zarı iltihabı (pertionit) gelişebilir. Bu tür bir durumda ameliyat ile girişim gerekebilir.

2. Ameliyat
Gastrointestinal stromal tümörlerin (GİST) ideal tedavisi kitlenin tam olarak cerrahi yöntemle çıkartılmasıdır. Tümörün çapına ve yerleşim bölgesine göre, bu girişim açık cerrahi, laparoskopik cerrahi, tek delikten laparoskopi ve robotik cerrahi ile gerçekleştirilebilir. Ameliyat ile, biyopsi ile tanısı konulmuş bir kitlenin veya görüntüleme yöntemleri ile belirlenen ancak tanısı henüz konulmamış bir tümör çıkartılır. Her iki durumda da ana hedef tümörün eksiksiz olarak alınmasıdır. 2005 yılında gerçekleştirilen ‘’GİST konsensüs toplantısında’’, sadece 2 cm’den küçük tümörlerde laparoskopik cerrahi ile ameliyat önerilmiştir. Buna karşın, 2013 yılında Anania ve ark. 13 cm çaplı bir GİST kitlesini sorunsuz ve kanser cerrahisi prensiplerine uyarak gerçekleştirdiklerini bildirmişlerdir. Çeşitli seriler incelendiğinde, GİST olgularının ancak % 75’inde tümörün tamamının çıkartılabildiği anlaşılmaktadır. Kim ve ark. 2014 yılında, mide ve onikiparmak bağırsağında (duodenum) yerleşik gastrointestinal stromal tümörlü 125 olguyu, laparoskopik cerrahi ile başarı ile ameliyat ettikleri yayınlamışlardır. Bu seride 5 yıllık sağ kalım % 93.5 olarak bildirilmiştir.

3. İlaç tedavisi
Endoskopik tedavi veya ameliyat sonrasında ek olarak en etkin olduğu bilinen ilaç imatinib mesilat’tır. Tümör çapının çok büyük olup ana damarları içine alması, çevre dokuları fazla istila etmesi veya yaygın metastaz gibi nedenlerle cerrahi olarak tam çıkartılamayan GİST olgularında ek olarak imatinib mesilat uygulanır. ‘’İmatinib’’ bir tirozin kinaz inhibitörü olup mutasyona uğramış c-kit’e karşı savaş veren bir ilaçtır. İmatinib mesilat tedavisine yanıt vermeyen, metastaz yapan veya ilaca rağmen ilerleme gösteren olgularda ise Sunitinib maleat tercih edilmektedir. ‘’Sunitinib’’ bir multikinaz inhibitörüdür ve tümörün ilerleme sürecini uzatır. Geçmiş yıllarda uygulanan kemoterapi tedavisinin yararı olmadığı gözlenmiş ve bu nedenle periton içine kemoterapi verilmeye başlanmıştır. Geçmişte, GİST tedavisinde kemoterapi kullanımı ile iki yıllık sağ kalım % 20 iken, İmatinibkullanımı ile % 70 olarak belirlenmiştir. Bu ilaç tedavileri Medikal Onkoloji Uzmanları tarafından yürütülür.

4. Işın tedavisi
Bazı dirençli olgularda veya çok büyük tümörlerde, ışın (radyoterapi) tedavisi de kullanılmaktadır.

Gastrointestinal stromal tümörlerin (GİST) seyri nasıldır?
– Komplikasyonlar: sindirim sistemi kanaması, bağırsak tıkanıklığı ve bağırsak delinmesi ile sonuçlanabilir.

– Nüks: Gastrointestinal stromal tümörler ameliyat ve ilaç tedavilerine rağmen % 40 oranında nüks etmekte veya tekrarlayabilmektedir. Tümör nüksleri genelde iki yıl içinde görülmekle birlikte, 10 yıl sonra bile tümör nüksüne rastlanmaktadır.

– Sıçrama: Gastrointestinal stromal tümörler sıklıkla karaciğere sıçrama (metastaz) yaparlar.

– İlaç tedavisine yanıt yok: GİST olgularının % 5-15’i saldırgan tipte olup, c-kit mutasyonu içermezler ve bu nedenle ilaç tedavisine yanıt vermezler ve kısa zamanda nüks ile birlikte, kötü seyir gösterirler. GİST olgularının % 40-50’sinde ise, iki yıl içinde ilaca karşı direnç gelişmektedir. İmatinib ve Sunitinib tedavilerine karşı bu direnç gelişimi; nilotinib, sorafenib, dovitinib, krenolanib, pazopanib ve dasatinib gibi monoklonal antikor grubu ilaçların devreye girmesine neden olmuştur. Bu ilaçların dışında yeni devreye giren, HSP-90 ve STA-9090 gibi yeni ilaçlar da mevcuttur. Tüm araştırmalarda son hedef, tedaviye karşı direnç gelişmeyecek bir ilacın devreye girmesini sağlamaktır.

– Sağ kalım: GİST olguları diğer organlara sıçrama (metastaz) yapmaz ise ortalama sağ kalım 5 yıl, ancak sıçrama (metastaz) yaparsa bu süre 10-20 aydır. Beş yıllık ortalama sağ kalım, ameliyat ve ilaç tedavisi ile birlikte, % 30-60 arasındadır. Tümör çapı 10 cm’in üzerinde olan hastalarda beş yıllık ortalama sağ kalım % 20 olarak belirlenmiştir. İlaç tedavisi olmadan sadece ameliyat ile beş yıllık sağ kalım oranı % 20-35 civarındadır. Günümüzde, tümör çapının 10 cm’den büyük olması ve 50 büyütme ile 5’den fazla mitoz olması durumunda nüks oranlarının arttığı ve sağ kalım oranlarının azaldığı bilinmektedir.

Gastrointestinal stromal tümörlerin (GİST) takibi nasıl gerçekleştirilir?
– Bilgisayarlı tomografi (BT): ilk tedavi sonrasındaki beş yıllık süre içinde, ortalama 3-6 aylık aralıkla gerçekleştirilir.
– Pozitron emisyon tomografisi (PET/BT)
– Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)