Soliter rektal ülser sendromu nedir?

Kalın bağırsağın makata yakın olan son bölümüne rektum adı verilir. Rektum kas ve bağlarla leğen kemiğine (pelvis) tutunur. Rektumdan kaynaklanan aft şeklinde ülser veya yaralara ‘soliter rektal ülser sendromu’ adı verilir. Soliter rektal ülser sendromu, ilk olarak 1829 yılında Cruveilheir tarafından tanımlanmış, ancak asıl varlığı 1969 yılında Madigan ve Morson’un klinik çalışmasından sonra anlaşılmıştır.

Soliter rektal ülser sendromunun özellikleri nelerdir?

• Olguların % 35’inde tek ülser, % 20’sinde birden çok ülser bulunur ve geriye kalan % 45’inde ise hiç ülser yoktur. Olguların % 20-45’inde ülser zemininde polip yer alır.
• Ülserler, sıklıkla rektum’un ön yüzünde bulunur.
• Ülser çapı ortalama 1-1.5 cm civarındadır, ancak 0.5 – 4 cm arasında olabilir.
• Makat giriminden (anal verge) itibaren ilk 10 cm’i içinde görülürler.
• 100,000 nüfusta bir kişide görülür ve cinsiyet farkı gözetmez. Çocuk, genç ve yaşlılarda görülebilir.
• Gerçek sıklığından az tanı konulur ve dışkılama güçlüğü olgularının belirli bir kısmından sorumludur.

Soliter rektal ülser sendromu neden olur?

• Bağırsak bölümlerinin birbirinin içine girmesi (intussusepsiyon) sonucunda damarlar gerilir ve önce bağırsakta kanlanma bozukluğu (iskemi) ve ardından ülser gelişir.
• Pelvik (leğen kemiği) taban kaslarının düzensiz kasılması (spastik pelvik taban sendromu)
• Dışkıyı boşaltma çabaları: lavman veya parmakla kronik kabızlık durumunda dışkıyı çıkartmak.
• Makat sarkması (rektal prolapsus): % 15-60 oranında görülür.
• Radyoterapi: karın boşluğu ve leğen kemiği içindeki tümörlerin (rektum kanseri, prostat kanseri, vb.) ışınlanması sonrasında
• Dışkı taşlaşması (fekalom)
• Aşırı ıkınma
• Bazı migren ilaçları (ergotamin içerenler)

Soliter rektal ülser sendromunun belirtileri nelerdir?

• Makatta ağrı
• Makattan kanama
• Dışkılama zorluğu
• Karın ağrısı
• Dışkılama alışkanlıklarında değişiklik
• Dışkının tam boşalmaması
• Sümüksü (mukus) akıntı
• Gaz veya dışkı kaçırma (inkontinens)
• İshal: % 20 oranında görülür.
• Tenezm (tenezim veya tenesmus): sürekli ıkınma hissinin olması ancak buna karşın dışkılamanın olmamasıdır.
• Belirti yok: hastaların % 25’inde hiçbir belirti görülmez.

Hastaların % 25’inde hiçbir belirti olmadığı ve ancak farklı bir neden veya genel bir tarama sırasında saptandıkları bilinmektedir. Yakınmaların başlaması ile tanı arasında geçen ortalama süre, 5 yıl olarak belirlenmiştir.

Soliter rektal ülser sendromu hangi hastalıklarla karışabilir?

• Hemoroid (basur, mayasıl, babasıl)
• Makat çatlağı (anal fissür)
• Makat apsesi (anorektal apse, anal apse, perianal apse)
• Anal kriptit: Makat bölgesinde dışkının çıkışını kolaylaştırmak için kayganlaştırma görevi yapan kıl ve ter bezlerinin (4-10 adet) enfeksiyonudur.
• Rektum kanseri
• Makat kanseri (anal kanser, anüs kanseri)
• İltihabi bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı, ülseratif kolit)

Soliter rektal ülser sendromunun tanısı nasıl konulur?

• Endoskopi: Rektoskopi (proktoskopi), sigmoidoskopi, kolonoskopide bağırsak yüzeyinde olguların % 20’sinde (mukoza) kızarıklık ve ülser, % 25’inde polip ve % 30’unda çok sayıda ülser şeklinde görülebilir. Hastaların % 25’inde basit ülser, iltihabi bağırsak hastalığı gibi yanlış tanılar konulduğu bilinmektedir.
• Ultrasonografi: endoskopik rektal ultrasonografi (ERUS) veya endoanal ultrasonografi (EAUS)
• Defekografi: Makat kanalının (anal kanal) ve rektum adı verilen kalın bağırsağın makat ile birleşen kısmının boşalması esnasında video eşliğinde röntgen ile görüntülenmesi işlemidir.
• Anorektal manometri: soliter rektal ülser sendromu olan kişilerin % 25-85’inin anorektal manometri tetkiklerinde dissinerji veya anismus bulgularına rastlanmıştır.

Soliter rektal ülser sendromu nasıl tedavi edilir?

1. Yaşam değişiklikleri

• Günde 2 Lt civarında su almak yararlıdır.
• Lifteki diyet miktarını, meyve, sebze ve tahıllı gıdalar ile günde 25-35 gram civarında tutmak yarar sağlar. Lif miktarını aniden arttırmak yerine kademeli olarak arttırmak veya lif takviyelerinin kullanımı yarar sağlar.
• Düzenli spor yapılması: haftanın birkaç günü en az 30 dakika süre ile düzenli spor yapılması yarar sağlar.
• Kahve ile gazlı içeceklerden kaçınmakta yarar vardır.

2. İlaçlar: sukralfat, kortizon, mesalamin ve sulfasalazin içerikli lavmanlar yarar sağlamaktadır.
3. Biofeedback: Hastalara özellikle bağırsak hareketleri sırasında aşırı ıkınmadan kaçınma konusunda eğitim verilir. Buradaki ana amaç, hastalara pelvik (leğen kemiği) taban kaslarının gevşetilmesinin öğretilmesidir. Biofeedback tedavisinde makat içine bir cihaz yerleştirilerek makat kasları güçlendirilebilir ve böylelikle hem dışkılama sayısı, hem de dışkılama zorluğu olguların % 55-75’inde düzeltilebilir.
4. Endokopik tedaviler

• Skleroterapi: endoskopik enjeksiyon ile rektum’un submukoza adı verilen bölümüne % 5 fenol, % 30 hipertonik serum veya % 25 glukoz enjekte edilir.
• Lazer tedavisi: endoskopik olarak lazer ile ülser bölgesi yakılır.
• Fibrin yapıştırıcı: ülser zeminini endoskopik olarak fibrin yapıştırıcı ile kaplanır.

5. Cerrahi girişim:

• Rektopeksi: Hastalarda makat sarkması (rektal prolapsus) varsa, rektumu yukarı doğru asma (rektopeksi) ameliyatı uygulanır. Son yıllarda bu teknik sıklıkla laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi ile uygulanmaktadır.
• Delorme ameliyatı: rektum’un mukoza adı verilen iç kısmı kesilir ve dikişlerle tespit edilir.
• Stoma: rektumun ameliyatla alınıp hastaya kolostomi (kalın bağırsağın karın derisine ağızlaştırılması) uygulanmasıdır.

Kaynaklar

1. Zhu QC, Shen RR, Qin HL, et al. Solitary rectal ulcer syndrome: Clinical features, pathophysiology, diagnosis and treatment strategies. World J Gastroenterol 2014; 20 (3): 738-744.
2. Urgancı N, Kalyoncu D, Eken KG. Solitary rectal ulcer syndrome in children: a report of six cases. Gut Liver 2013; 7 (6): 752-755.
3. Dehghani SM, Malekpour A, Haghighat M. Solitary rectal ulcer syndrome in children: a literature review. World J Gastroenterol 2012; 18 (45): 6541-6545.